臺大醫院應及早給受害者一個交代

　　臺大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用于移植，兩天后才發現出了大紕漏，再過了三天，臺大醫院院長陳明豐才首度出面道歉，強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全球了，臺大醫院的院長隔了一個周末才出面講話，這是什么負責態度？　

　　臺灣《中國時報》今日刊載社論分析，臺大的檢討報告證實，之所以會出這么嚴重的錯誤，是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把“negative”（沒有）與“reactive”（有）混淆，才造成這起全球器官移植史上的空前大災難。　

　　但這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎？姑不論“negative”與“reactive”的發音其實差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛滋并非常見，如此攸關重大的檢驗結果，測到有愛滋抗原時，按照合理推想，檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎？檢驗師不會立刻緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎？檢驗單上沒有鮮明地標示嗎？電腦系統里不會特別加警號通報提醒嗎？　

　　退一萬步說，即使不進行移植手術，這名昏迷傷者送進醫院，負責醫療照護的醫護人員一樣也是應該得到愛滋通報，才能采取必要的自我保護，也避免讓其他病人暴露于感染危險中，不是嗎？　

　　臺大的醫療安全維護，怎么會疏漏至此？就過程看來，顯然標準作業流程的SOP不夠嚴謹，對再確認的動作要求不足，甚至也許長期以來都是如此，不只在移植團隊。負責人員急著與時間賽跑，匆促電話聯系，彼此又未再度口頭確認，也沒有查證電腦登錄的檢驗結果，成大醫院則信任臺大醫院，未自行再作檢驗，結果造成五人受害，臺灣的醫療聲譽也大受沖擊。　

　　社論指出，通電話的兩人當然要負直接責任，但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實并嚴格考核的臺大醫院，同樣要負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院，醫院任何松懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節里，小小一個螺絲松掉，居然足以讓整組機器全部垮掉，不要問那根小螺絲為什么松，要問這機器是自始至今是怎么設計、組裝、維護的。　

　　臺大醫院表示，已經讓該名協調師暫時休假停職，未來將配合司法單位的調查，厘清相關責任。外傳臺大醫院已有主任級的醫師自請負責，陳明豐說，臺大醫院的人員懲處“要由衛生主管部門決定”，甫自美國趕回臺灣的衛生主管部門負責人邱文達，對此事只表示“遺憾痛心”，也沒提到后續懲處賠償等處理。　

　　社論指出，臺大醫院是島內器官移植手術的龍頭，現在還有1800百多位患者等待進行手術，但這并不表示為了還要借重其長才，衛生主管部門就可以對臺大醫院高高舉起輕輕放下，因為，沒有人，可以不用對自己的過錯負責。臺大醫術再高明，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負責的層次絕對不能只限于兩位通電話的人。　

　　檢方的動作倒是比較快，臺北地檢署已于29日分案，30日展開偵辦，除了發函衛生主管部門調閱資料外，還將約談相關人員厘清案情。若致人感染就觸法，若無致人感染，則予以行政處罰；但病發前會有空窗期，所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害，則屬告訴乃論，應由被害人或被害人家屬提起告訴。　

　　不過，四位在臺大醫院接受器官移植的患者，如果后續的追蹤與醫療仍然要仰仗臺大，會不會因此對提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開罪對方豈不自找麻煩？醫院可能堅稱自己絕對不會有私心，但病人的感受卻不一樣，相對于掌握自己生死的醫生，病人會自覺相當弱勢，否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此，如果病人有需要，衛生主管部門應該提供協助，協調其他醫院接手治療。　

　　社論最后說，有鑒于這次的教訓，衛生主管部門疾病管制局表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單，以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心，了解捐贈者是否愛滋感染列管在案，這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題，還是出在臺大醫院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負責，快點給個交代吧！

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