原標(biāo)題：保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新參與方式深度介入社會(huì)醫(yī)療保障——

　　健康險(xiǎn)成民生保障網(wǎng)重要支撐

　　編者按 作為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)和風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)成為社會(huì)文明水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和社會(huì)治理能力的重要標(biāo)志。特別是近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)通過(guò)回歸保障本源，在保民生中大顯身手，健康保險(xiǎn)快速增長(zhǎng)，養(yǎng)老保障多層次推進(jìn)。保險(xiǎn)業(yè)還在防災(zāi)防損和精準(zhǔn)扶貧中起到了重要作用。保險(xiǎn)保民生正在從保障數(shù)量的增加轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，保險(xiǎn)保障的作用還將進(jìn)一步凸顯與釋放。本報(bào)今起推出“保險(xiǎn)如何保民生”系列報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注。

　　中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)最新數(shù)據(jù)顯示，今年前8個(gè)月健康保險(xiǎn)繼續(xù)保持快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入4991億元，同比增長(zhǎng)31.48%；健康保險(xiǎn)賠付支出1430億元，同比增長(zhǎng)37.5%。從數(shù)據(jù)看，健康保險(xiǎn)仍然是保險(xiǎn)行業(yè)前8月數(shù)據(jù)中最亮眼的看點(diǎn)，也是所有險(xiǎn)種中同比增長(zhǎng)最快的業(yè)務(wù)。

　　深度助力醫(yī)保

　　“健康保險(xiǎn)的快速增長(zhǎng)，除了百姓健康意識(shí)不斷提升和需求不斷增加外，更重要的是得益于健康中國(guó)戰(zhàn)略。”中國(guó)人壽廣東省分公司總經(jīng)理陳盛銀告訴記者。據(jù)了解，為落實(shí)這一戰(zhàn)略思想，眾多保險(xiǎn)公司紛紛在健康保險(xiǎn)方面加大了人力、物力的投入。

　　從中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)傳出的最新消息稱，下一步銀保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略部署，鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)加快發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，加大產(chǎn)品供給，引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)深度融合多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。醫(yī)療保障部門則將鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適銷對(duì)路的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)；探索以政府購(gòu)買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等。

　　事實(shí)上，不少保險(xiǎn)公司較早地意識(shí)到，單純發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)并不是效率最高的路徑，與各級(jí)地方政府合作，積極參與并共同推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障制度建設(shè)，則是一種可行的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式。加上監(jiān)管部門近年來(lái)不斷鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)以提供服務(wù)的方式進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域，并給予一定的政策，這為保險(xiǎn)公司在社保領(lǐng)域發(fā)揮專業(yè)能力、體現(xiàn)自身價(jià)值提供了現(xiàn)實(shí)空間。

　　僅今年，就有多項(xiàng)鼓勵(lì)措施出臺(tái)，除了財(cái)政部的稅優(yōu)政策外，今年全國(guó)兩會(huì)將“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”（簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）首次寫進(jìn)了《政府工作報(bào)告》；5月份，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，其中將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例由50%提高至60%，并再次明確提出要優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)。大病保險(xiǎn)原則上委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面應(yīng)有的作用。還特別提出，因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)。

　　受政策鼓勵(lì)，保險(xiǎn)公司與地方政府聯(lián)手開(kāi)展社保醫(yī)療服務(wù)經(jīng)辦已成普遍現(xiàn)象，最新還傳出中國(guó)人壽準(zhǔn)備籌建健康保險(xiǎn)公司的消息。大健康領(lǐng)域正成為保險(xiǎn)業(yè)越來(lái)越關(guān)注的重要目標(biāo)。

　　長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)創(chuàng)新服務(wù)

　　張少春是泰康保險(xiǎn)公司江西上饒分公司的一名員工，她的任務(wù)是行走于申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的家庭中，按照上饒市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)的家庭進(jìn)行實(shí)地對(duì)標(biāo)和初篩，然后將上門采集到的資料和數(shù)據(jù)帶回評(píng)估中心，請(qǐng)專家評(píng)審，以確定申請(qǐng)的家庭是否可以享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。如今，和張少春搭伴的還有上饒市的醫(yī)務(wù)人員江靈燕。

　　“這段時(shí)間，申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的家庭多起來(lái)了。忙的時(shí)候，我們每周要跑好幾個(gè)家庭。”穿著制服，戴著工作牌的江靈燕和張少春一邊整理手中的一大沓申請(qǐng)調(diào)查表，一邊對(duì)記者說(shuō)。與此同時(shí)，泰康保險(xiǎn)公司其他工作小組的人員也正奔波在不同的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)家庭之間。

　　2016年7月份，江西上饒市成為國(guó)家首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市后，泰康保險(xiǎn)公司就開(kāi)始參與其間。不過(guò)，江西上饒也只是泰康保險(xiǎn)服務(wù)的一個(gè)試點(diǎn)城市而已。數(shù)據(jù)顯示，截至今年7月底，泰康保險(xiǎn)在湖北荊門、四川成都、廣東廣州、浙江寧波等8個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市和北京石景山、浙江嘉興等13個(gè)非國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市均參與了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作，服務(wù)參保人群超過(guò)1200萬(wàn)，累計(jì)協(xié)助支付護(hù)理保險(xiǎn)待遇1.68億元。在全國(guó)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司還有中國(guó)人壽、太平洋保險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企。

　　隨著社會(huì)醫(yī)療保障制度的健全，商保和社保的結(jié)合也越來(lái)越深入。從最初的新農(nóng)合經(jīng)辦，到城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，再到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)跟進(jìn)式創(chuàng)新服務(wù)，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域無(wú)論是風(fēng)險(xiǎn)控制、平臺(tái)搭建，還是服務(wù)能力等方面都得到了明顯的提升。更重要的是，雖然保險(xiǎn)公司為社保服務(wù)更看重社會(huì)效益，但客觀上也進(jìn)一步擴(kuò)大了保險(xiǎn)品牌的影響力，提高了民眾的健康意識(shí)，更有利于行業(yè)發(fā)展。

　　布局大病保險(xiǎn)

　　最近，地處大灣區(qū)中心地帶的廣州南沙區(qū)居民，借粵港澳大灣區(qū)建設(shè)的東風(fēng)，享受到了更多的醫(yī)療保障，這其間，中國(guó)人壽提供的大病經(jīng)辦管理功不可沒(méi)。

　　在廣州市南沙中心醫(yī)院，一位姓張的先生正在為母親出院辦理結(jié)算，“現(xiàn)在太方便了，一個(gè)窗口將所有的費(fèi)用一起報(bào)銷，自己只出應(yīng)出的那一部分。不像以前，不僅要醫(yī)療費(fèi)用墊付，還要跑第二次去簽字報(bào)銷”。

　　“雖然南沙的二次報(bào)銷醫(yī)療救助才剛剛開(kāi)始，但至少體現(xiàn)出了4方面的好處：一是能合理使用區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，保障更全面；二是提高了區(qū)內(nèi)住院（門特）報(bào)銷比例；三是降低了癌癥患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；四是實(shí)現(xiàn)‘一站式’即時(shí)結(jié)算，減輕患者墊付壓力。”中國(guó)人壽廣州市分公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理蔡建英說(shuō)。

　　這幾年的實(shí)踐證明，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了政府、患者和保險(xiǎn)公司三方共贏。首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系教授庹國(guó)柱認(rèn)為，經(jīng)辦的方式將最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管辦的真正分離。

　　目前看，保險(xiǎn)公司進(jìn)入大病保險(xiǎn)主要有兩種路徑，一種是完全的委托經(jīng)辦方式，即政府出資購(gòu)買服務(wù)，保險(xiǎn)公司收取管理費(fèi)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有保障責(zé)任；另一種是風(fēng)險(xiǎn)保障方式，即保險(xiǎn)公司不僅經(jīng)辦，而且承擔(dān)大病保險(xiǎn)保障責(zé)任。今年2月份，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)名單進(jìn)行了梳理和調(diào)整，調(diào)整后具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司共32家，其中人身險(xiǎn)公司17家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司15家。

　　公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保覆蓋13.5億人、大病保險(xiǎn)覆蓋10.5億人。有這樣龐大的數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司服務(wù)創(chuàng)新的空間小不了。

　　對(duì)于健康保險(xiǎn)，有專業(yè)人士做過(guò)測(cè)算，按照未來(lái)5年達(dá)到或接近美國(guó)的保險(xiǎn)密度和英國(guó)的保費(fèi)深度測(cè)算，我國(guó)健康險(xiǎn)2022年保費(fèi)規(guī)模將增至1萬(wàn)億元至1.4萬(wàn)億元的規(guī)模。

　　面對(duì)如此廣闊的空間，商保只有和社保聯(lián)手服務(wù)、共同成長(zhǎng)，才可能讓更多的人了解健康保險(xiǎn)，擁有健康保險(xiǎn)；對(duì)于社保而言，也才可能實(shí)現(xiàn)更專業(yè)更有效率的服務(wù)，為民眾提供更多保障。（記者 江 帆）