中國保監(jiān)會(huì)近日發(fā)布的情況通報(bào)顯示，前三季度，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠糾紛事項(xiàng)共計(jì)3873個(gè)，占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同糾紛投訴的80.69%；涉及人身險(xiǎn)理賠給付投訴共計(jì)1237個(gè)，占人身險(xiǎn)合同糾紛的27.84%，主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定不合理等。
“保險(xiǎn)易買理賠難”，理賠糾紛已成保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴的“重災(zāi)區(qū)”。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，信息不對稱，保險(xiǎn)公司設(shè)置一些限制性條款甚至進(jìn)行誤導(dǎo)銷售，是導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定不合理和理賠難的重要原因。
信息不對稱 理賠爭議多
據(jù)報(bào)道，2011年5月，支女士所在單位為其購買了太平洋保險(xiǎn)公司的團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)。一個(gè)月后，支女士在公差途中發(fā)生意外交通事故，事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，經(jīng)中國人民武裝警察總隊(duì)醫(yī)院鑒定，支女士為七級傷殘。
然而，當(dāng)支女士找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，才發(fā)現(xiàn)“七級傷殘”另有說法。根據(jù)雙方所簽的保險(xiǎn)合同，七級傷殘為手指缺失或機(jī)能喪失，只有在身體部分缺失或機(jī)能喪失以及完全喪失自理能力情況下才能獲得賠付。也就是說，對于多數(shù)意外造成的身體損傷，太平洋保險(xiǎn)皆可以此為由拒賠。
北京明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人易利紅告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，醫(yī)院的定義和保險(xiǎn)公司的定義不一致，這就產(chǎn)生了“信息不對稱”問題。保險(xiǎn)公司通常都會(huì)在合同條款后附上《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表》，列明什么情況屬于幾級傷殘。而保險(xiǎn)行業(yè)認(rèn)定的傷殘范圍一般要比醫(yī)學(xué)上界定的傷殘范圍要窄，醫(yī)院出示的傷殘證明，可能并不符合保險(xiǎn)公司的理賠條件。
易利紅說，保險(xiǎn)公司所列的殘疾程度，基本是機(jī)體的某部分缺失，或者是機(jī)能永久完全喪失。而案例中事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，從醫(yī)學(xué)角度來講經(jīng)過治療是可以康復(fù)的，如此看來不符合保險(xiǎn)公司的殘疾程度，達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)。
類似的案例并不少見。記者在某保險(xiǎn)論壇上看到，高女士2006年購買了一份防癌險(xiǎn)，2012年被北京人民醫(yī)院診斷出“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”，并多次在醫(yī)院進(jìn)行化療。當(dāng)高女士提出賠付要求時(shí)，保險(xiǎn)公司表示，依據(jù)防癌險(xiǎn)條款關(guān)于“任何癌前病變”之釋義與世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》的惡性腫瘤范圍，高女士的申請不屬于賠付范圍，決定不予給付癌癥關(guān)懷保險(xiǎn)金。
“投保人平時(shí)缺乏對保險(xiǎn)知識的了解，導(dǎo)致信息嚴(yán)重不對稱的情況發(fā)生。”明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人楊岷分析，加上保險(xiǎn)公司為了保費(fèi)規(guī)模而采取相對簡單的推銷方式，最終導(dǎo)致客戶糊里糊涂買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后才發(fā)現(xiàn)原來保障范圍并非自己所想的那樣。
北京明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)銷售總監(jiān)郭沖告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，客戶對保險(xiǎn)合同的條款理解相對會(huì)感覺比較晦澀難懂，需要專業(yè)人士解讀才能詳細(xì)理解條款的內(nèi)容。雖然現(xiàn)在保險(xiǎn)公司都把合同條款明示給客戶，關(guān)鍵的一些條款也都做了重點(diǎn)警示，但很多客戶還是不能詳細(xì)閱讀并了解已購買保險(xiǎn)的賠償范圍。
郭沖說，現(xiàn)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)不斷規(guī)范保險(xiǎn)條款的定義，推出了人身險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等的標(biāo)準(zhǔn)定義規(guī)范，并鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)條款定義解釋通俗化，減少條款晦澀部分，標(biāo)準(zhǔn)化條款定義，力求減少歧義。
